Résultats chirurgicaux après l'échec de la TEER : plus d'informations, les signaux d'alarme de la coupe

PHOENIX, AZ - Les risques de réintervention chirurgicale pour une réparation bord à bord (TEER) transcathéter de la valve mitrale échouée ne sont "pas négligeables", confirme une nouvelle analyse du registre CUTTING-EDGE, avec des chirurgies de remplacement de la valve mitrale (MV) associées avec plus de dangers potentiels que de réparations.

"Par rapport à la réparation de la valve mitrale, le remplacement de la valve mitrale présente des risques importants après l'échec de la TEER en raison de multiples facteurs", a déclaré Syed Zaid, MD (Houston Methodist Debakey Heart & Vascular Center, TX), qui a présenté l'analyse ici à TVT 2023. l'orientation peut être cruciale."

S'adressant à TCTMD, Zaid a également souligné le besoin d'innovation dans cet espace qui vise spécifiquement à faire de la réparation une procédure plus réalisable. "Nous avons besoin d'avancées technologiques en termes de développement de mécanismes pour ouvrir les dispositifs TEER afin d'améliorer la réparabilité des valves mitrales après l'échec du TEER", a-t-il déclaré. "Cela devrait être le grand objectif des technologies futures."

Dans le monde, plus de 150 000 procédures TEER ont maintenant été réalisées pour la régurgitation mitrale primaire et secondaire (MR), mais il existe des données limitées sur la façon dont les patients s'en sortent si leurs procédures TEER échouent, justifiant une intervention chirurgicale. Le registre international CUTTING-EDGE suit ces patients : des instantanés antérieurs ont mis en évidence les risques d'intervention chirurgicale en fonction du moment de l'échec de la TEER, ainsi que l'influence de la pathologie IRM sous-jacente sur le risque chirurgical ultérieur.

Nous avons besoin d'avancées technologiques en termes de développement de mécanismes pour ouvrir les dispositifs TEER afin d'améliorer la réparabilité des valves mitrales après l'échec du TEER.Syed Zaïd

Cette dernière analyse visait à comparer les résultats après une réparation chirurgicale par rapport au remplacement d'un dispositif précédemment placé. Le dispositif MitraClip original (Abbott) a été utilisé chez plus de la moitié des patients du registre, suivi des itérations NT, NTR et NTX. Seuls deux patients ont été traités avec le dispositif G4 le plus récent, et seuls quatre ont reçu le dispositif de serrage Pascal (Edwards Lifesciences).

Trente-quatre centres à travers le monde participent à CUTTING-EDGE. L'analyse actuelle a examiné les résultats chez 332 patients qui ont subi des procédures TEER dès 2005, puis ont eu besoin d'une réintervention chirurgicale à un moment donné entre 2009 et 2020.

La grande majorité de ces chirurgies étaient des remplacements de MV (92,5 %) et le reste, des réparations, avec des résultats comparés à 30 jours et à 1 an.

Comme Zaid l'a montré ici, la pathologie sous-jacente menant à la TEER en premier lieu était principalement l'IRM primaire, reflétant le fait que cette indication a été accordée beaucoup plus tôt que l'IRM secondaire. Seulement 38,5 % des cas étaient des RM secondaires et 14 % étaient mixtes.

Chirurgie à la rescousse

Au moment de la chirurgie, le score STS PROM médian pour la réparation de la MV était de 4,0 %. La moitié des patients (51,3 %) ont été jugés à risque chirurgical faible ou intermédiaire par l'équipe cardiaque, et les raisons de la réintervention chirurgicale étaient une récidive de RM chez un tiers des patients, une RM résiduelle chez 28,7 % supplémentaires, un dépliant unique fixation du dispositif dans 25 % des cas, un détachement partiel du feuillet dans 21,8 % et une sténose de la valve mitrale dans 14,5 %.

Les opérateurs, aidés par des dispositifs plus récents et repositionnables, s'améliorent déjà pour réduire les taux de détachement des notices, a noté Zaid. Les taux résiduels de MR et de sténose de la valve mitrale indiquent également des domaines où les interventionnistes pourraient faire plus pour réduire les taux d'échec futur, a-t-il déclaré. "Ce sont des choses que nous pouvons optimiser."

Il n'y avait pas de réelles différences dans la régurgitation mitrale, la régurgitation tricuspide ou la dysfonction ventriculaire droite avant la TEER, après la TEER ou avant la chirurgie entre les patients traités ultérieurement par réparation chirurgicale de la MV par rapport au remplacement. Le temps de chirurgie n'était pas non plus différent entre les groupes.

Les caractéristiques opératoires, cependant, ont montré que les patients envoyés pour une chirurgie urgente étaient plus susceptibles de bénéficier d'un remplacement de la MV que d'une réparation, et avaient également tendance à nécessiter davantage de chirurgie concomitante de la valve tricuspide. Et tandis que les résultats à l'hôpital étaient à peu près similaires chez les patients traités par remplacement par rapport à la réparation, les résultats à plus long terme suivaient un schéma différent. À 30 jours, 4 % des patients ayant subi une réparation du MV étaient décédés, contre 17,7 % des patients ayant subi un remplacement, avec une différence statistiquement significative à 1 an (10,5 % contre 33,3 % ; P = 0,041).

La survie cumulée jusqu'à 24 mois a également favorisé la réparation de la MV par rapport au remplacement, à 90,3 % contre 70,4 %. Comme indiqué précédemment, les réinterventions électives étaient plus susceptibles d'être des procédures de réparation, tandis que les réinterventions urgentes étaient plus susceptibles d'être des remplacements.

Place à l'amélioration

Il y a un certain nombre de points clés à retenir, a déclaré Gilbert Tang, MD, MBA (Mount Sinai Health System, New York), chercheur principal du registre CUTTING-EDGE.

"De mon point de vue, lorsque vous faites votre première TEER, la première chose à faire est de vous assurer que vous avez une RM légère ou meilleure", a-t-il déclaré à TCTMD. Comme le montre clairement une récente analyse du registre STS/ACC TVT des patients atteints de RM primaire traités par TEER publiée plus tôt cette année, "le pourcentage de patients avec 1+ ou mieux de RM n'est pas si élevé", a déclaré Tang. "Ce n'est qu'environ 67%, ce qui pour moi en tant que chirurgien serait assez inacceptable si vous commenciez à faire de la TEER chez des patients à faible risque. Nous devons donc, en tant que communauté, vraiment essayer d'optimiser les résultats au départ."

Des résultats récents avec le MitraClip de dernière génération, le G4, suggèrent qu'il est possible d'obtenir des taux de RM de 1+ ou mieux à 30 jours de près de 90 %, a-t-il ajouté. Plus les taux de RM résiduelle sont faibles, plus les taux de chirurgie pour l'échec de la TEER sont bas.

"Mais s'ils échouent, et même les réparations chirurgicales peuvent échouer, alors vous voulez orienter ces patients plus tôt pour une intervention chirurgicale", a poursuivi Tang. Les patients référés plus tard avaient tendance à être plus malades - avec plus d'insuffisance cardiaque droite et plus d'interventions sur la valve tricuspide. "Cela rend l'opération plus complexe que la simple chirurgie de la valve mitrale isolée - vous devez maintenant faire d'autres choses en plus, et cela augmente le risque. Et, si vous devez les opérer d'urgence parce qu'ils sont en état de choc ou qu'ils ' en cas d'insuffisance cardiaque manifeste, cela augmente également le risque chirurgical."

Zaid et Tang avaient tous deux des idées sur la façon dont l'innovation pourrait aider à faire de la réparation une option plus réalisable après la TEER. Cela pourrait inclure des techniques pour séparer les clips et les fermoirs après la réendothélialisation et la cicatrisation afin de minimiser les dommages au feuillet et de maximiser la quantité de tissu récupérable, ou le développement de dispositifs eux-mêmes dotés de mécanismes de découplage pour créer à nouveau un seul orifice.

De plus, a déclaré Zaid, d'autres technologies et techniques de modification des feuillets, des dispositifs annulaires ou le remplacement transcathéter MV, dans certaines anatomies, "peuvent améliorer la réparabilité de la valve mitrale après l'échec de la TEER et peut-être éviter la nécessité d'une intervention chirurgicale".

"Je pense que ce registre offre de nombreuses opportunités dont nous pouvons tirer des enseignements pour faire avancer le domaine", a ajouté Tang.

Fait important, a-t-il noté, le registre n'a pas enregistré les patients qui ont été refusés pour une intervention chirurgicale, qui n'ont pas subi d'intervention chirurgicale ou qui ont choisi de ne pas subir une intervention chirurgicale ultérieure, "il y a donc un biais de sélection là-bas - nous ne savons pas ce qui est arrivé à ces patients ."

La sélection des patients au départ reste essentielle, a poursuivi Tang, notant que les patients atteints de RM secondaire doivent d'abord bénéficier d'un traitement médical dirigé par les lignes directrices, tandis que les patients atteints de RM primaire doivent se voir proposer des soins chirurgicaux, le cas échéant. "Nous savons qu'avec la réparation chirurgicale de la valve mitrale, si vous [atteignez] un résultat presque parfait avec une RM légère ou meilleure, [alors] vous rétablissez en fait l'espérance de vie du patient, alors que le problème avec la TEER est que si vous n'obtenez pas cela, et vous vous retrouvez avec une RM modérée ou pire, nous avons maintenant des données montrant qu'elle ne restaure pas l'espérance de vie du patient et, en fait, elle a un impact sur la mortalité."

De mon point de vue, lorsque vous faites votre première TEER, la première chose à faire est de vous assurer que vous avez une RM légère ou meilleure.Gilbert Tang

Après la présentation de Zaid, la panéliste Linda D. Gillam, MD (Morristown Medical Center, NJ), a souligné que "l'énorme disparité" entre les taux de remplacement et de réparation parle probablement plus du substrat du patient que des procédures. "Il y avait tellement de choses là-bas qui les exposaient vraiment à un risque élevé de décès, donc ces données [de mortalité] que je trouve un peu difficiles à interpréter", a déclaré Gillam.

"S'il existe des moyens d'améliorer la réparabilité, ce n'est probablement pas une mauvaise chose", a-t-elle ajouté. « Il est à noter que l'aiguille n'a pas bougé : c'est toujours la grande majorité des patients qui sont remplacés plutôt que réparés et je pense que c'est révélateur en soi.

Le chirurgien cardiothoracique Tsuyoshi Kaneko, MD (Barnes-Jewish Hospital, Boston, MA), a fait remarquer qu'il y a un rappel important dans ces données pour les cardiologues interventionnels : les patients atteints de RM dégénérative à faible risque réussissent généralement très bien avec la réparation chirurgicale de la MV. S'ils sont initialement traités avec TEER, mais qu'ils reçoivent ensuite un remplaçant, cela peut avoir un impact significatif sur leurs résultats, a-t-il déclaré.

"Mais si nous sommes en mesure de [offrir] une réparation, ici, sur ces patients TEER en échec, cela pourrait peut-être ouvrir l'option TEER pour ces patients plus jeunes", a déclaré Kaneko.

Shelley Wood est rédactrice en chef de TCTMD et directrice éditoriale de CRF. Elle a fait ses études de premier cycle à McGill…

Zaid S. Réparation valvulaire mitrale versus remplacement après réparation mitrale transcathéter bord à bord : résultats du registre CUTTING-EDGE. Présenté à : TVT 2023. 8 juin 2023. Phoenix, AZ.

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